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Visualizza Versione Completa : Ossigeno terapia, fibrosi polmonare, scompenso



Luchino
24-04-2008, 23:25
Vi vorrei sottoporre un caso che mi è capitato oggi e chiedervi delucidazioni in proposito:

Oggi siamo usciti per una donna di circa 70 anni affetta da fibrosi polmonare già in ossigeno terapia domiciliare. La donna si presentava affannata, con escursione toracica un po' forzata e una saturazione di 90 sotto O2, calata anche a 83/85. Non tachicardica, pressione 120/80 dopo assunzione di ipertensivo in goccie (precedentemente i parenti riferivano ipotensione 90/80, per questo le hanno somministrato l'ipertensivo)

Ora la domanda che vi voglio porre: abbiamo deciso di continuare a somministrare O2 (anche su indicazione della CO) attraverso gli occhialini (pur avendo a disposizione mascherina con reservoir) a 6 l al minuto. Questo perchè, a detta del mio capo equipaggio, altrimenti poi una persona in ossigeno terapia a fornirgli troppo ossigeno si scompensa...

Non è che qualcuno mi illumina su questo fantomatico scompenso? Cosa si scompensa? Il cuore, i polmoni?

Grazie!

dottHouse
24-04-2008, 23:55
Generalmente è il cuore che scompensa ma il termine scompenso è generico perchè ci sono più tipi di scompenso cardiaco che sicuramente non avresti provocato con una quantità "eccessiva" di ossigeno ma semmai con una quantità inferiore alla necessaria.
Un cuore scompensato è comunque un cuore che non assolve alla sua funzione di pompa...vedi ad esempio un cuore che in un certo punto ha avuto una ichemia e che ha quindi dei punti in cui non si contrae con efficacia.
Una scarsa ossigenazione porterebbe un cuore già con dei problemi meccanici a sforzarsi x mandare più sangue ai polmoni x ossigenarsi e quindi si aggraverebbe lo scompenso causando danni al cuore stesso(x riduzione dell'efficienza coronarica) e al circolo generale.

Luchino
25-04-2008, 09:36
Generalmente è il cuore che scompensa ma il termine scompenso è generico perchè ci sono più tipi di scompenso cardiaco che sicuramente non avresti provocato con una quantità "eccessiva" di ossigeno ma semmai con una quantità inferiore alla necessaria.
Un cuore scompensato è comunque un cuore che non assolve alla sua funzione di pompa...vedi ad esempio un cuore che in un certo punto ha avuto una ichemia e che ha quindi dei punti in cui non si contrae con efficacia.
Una scarsa ossigenazione porterebbe un cuore già con dei problemi meccanici a sforzarsi x mandare più sangue ai polmoni x ossigenarsi e quindi si aggraverebbe lo scompenso causando danni al cuore stesso(x riduzione dell'efficienza coronarica) e al circolo generale.

Ok, sapendo anche io tutte queste cose sullo scompenso cardiaco, allora proprio non mi riesco a spiegare perchè non abbiamo messo una mascherina alla paziente (sicuramente più efficace degli occhialini) e magari alzato un po il flusso di ossigeno...Secondo voi? è un problema relativo al potere ossidativo dell'ossigeno? quindi un evitare un problema che potrebbe presentarsi più in la?

skiermas
25-04-2008, 11:19
Ad occhio direi che essendo una paziente cronica sotto continua terapia di ossigeno, un aumento esagerato dell'ossigeno poteva ingannare il sistema respiratorio.

E' un discorso simile a quello del tossico e del BPCO.

Il nostro corpo ha 2 sistemi di gestione della respirazione.

Il primo valuta la percentuale di ossigeno nel sangue, se questo valore scende sotto una soglia (che so...99%) dà l'impulso di respirare per introdurre nuovo ossigeno e riportare il valore sopra la soglia.

Il secondo sistema valuta la quantità di CO2 nel sangue, se essa supera un certo valore (tirando numeri a caso... 10%) questo sistema dà l'ordine di respirare in modo da riportare il valore sotto la soglia.

Ora vi sono alcune patologie in cui l'ossigeno è costantemente al di sotto della soglia (vedere esempi citati da pixxius di persone con saturazione 85 costante), mentre l'anidride carbonica è al di sopra del valore della soglia, costantemente.
Questo comporta che i due sistemi siano ingannati. A seconda del caso solo uno dei due funziona.
Nel tuo caso penso che il primo sistema (saturazione O2) sia quello più danneggiato, fino al punto che riconosca come soglia minima un valore inferiore (mettiamo 80%) e gli atti respiratori siano legati all'aumento della CO2.

Se tu fornissi ossigeno ad altissimi flussi, cosa succede?
La % di ossigeno sale oltre la soglia (mettiamo 90%) e il primo sistema si disattiva ("c'è più ossigeno del normale, non è il caso di respirare")
Nello stesso tempo abbiamo una %CO2 inferiore al normale (dovuta anche all'aumento relativo dell'ossigeno) e quindi anche il secondo sistema si disattiva ("c'è meno CO2 della soglia, non devo respirare").

La conseguenza direi che è piuttosto logica.....

E tutto un sistema di abitudine del corpo umano. Se il paziente è "abituato" a vivere con certi valori, ogni modifica eccessiva comporta ulteriori problemi.

marlene
25-04-2008, 16:59
Confermo al 100% quanto detto da skiermas. Anche a me il principio era sempre stato spiegato così e mi hanno sempre detto di essere molto attenta con i BCPO.
Una cosa che pero' mi ha lasciata un po' perplessa nella tua domanda era questa: come mai non hai chiesto al tuo capoequipaggio? Secondo me il suo compito e' non solo quello di assistere al meglio il paziente, di comunicare con la CO, di guidare il suo equipaggio, ma anche di aiutare l'equipaggio a comprendere le varie decisioni (ovviamente al rientro!). Tutto sommato il secondo di oggi e' un potenziale capoequipaggio di domani.

Luchino
25-04-2008, 17:03
Confermo al 100% quanto detto da skiermas. Anche a me il principio era sempre stato spiegato così e mi hanno sempre detto di essere molto attenta con i BCPO.
Una cosa che pero' mi ha lasciata un po' perplessa nella tua domanda era questa: come mai non hai chiesto al tuo capoequipaggio? Secondo me il suo compito e' non solo quello di assistere al meglio il paziente, di comunicare con la CO, di guidare il suo equipaggio, ma anche di aiutare l'equipaggio a comprendere le varie decisioni (ovviamente al rientro!). Tutto sommato il secondo di oggi e' un potenziale capoequipaggio di domani.

Perchè il mio capoequipaggio sapeva solamente che: pz in ossigeno terapia -> non gli do tanto ossigeno. Non sapeva nulla del perchè! E la cosa non mi sorprende dato che non è proprio il miglior capo equipaggio con cui mi sia capitato di uscire...

skiermas
27-04-2008, 12:10
Luchino mi permetto di fare una critica..

Che il capoequipaggio non sia il migliore posso capirlo (e sono discorsi lunghi, che comporterebbero discussioni sui motivi per cui ricopre il ruolo etc..)

Che ad occhio e croce il suo metodo sia valido (ossigenoterapia, non esagero con l'ossigeno) e che anche noi si tenda (dopo contatto con la centrale) a mantenere un livello di ossigeno pari o a malapena superiore a quello della terapia per evitare scompensi "ci sta dentro".

Ma nel corso non vi avevano parlato di questi meccanismi? nemmeno nel caso del tossico in overdose?

Forse è solo la mia abitudine a non avere un caposquadra in senso gerarchico ma penso che queste siano cose comuni a tutto l'equipaggio.

Luchino
27-04-2008, 13:42
Luchino mi permetto di fare una critica..

Che il capoequipaggio non sia il migliore posso capirlo (e sono discorsi lunghi, che comporterebbero discussioni sui motivi per cui ricopre il ruolo etc..)

Che ad occhio e croce il suo metodo sia valido (ossigenoterapia, non esagero con l'ossigeno) e che anche noi si tenda (dopo contatto con la centrale) a mantenere un livello di ossigeno pari o a malapena superiore a quello della terapia per evitare scompensi "ci sta dentro".

Ma nel corso non vi avevano parlato di questi meccanismi? nemmeno nel caso del tossico in overdose?

Forse è solo la mia abitudine a non avere un caposquadra in senso gerarchico ma penso che queste siano cose comuni a tutto l'equipaggio.

No guarda, nel mio comitato i corsi degli ultimi anni non sono stati un granchè... si insegnava più che altro qualche cosa di anatomia, le manovre, poco poco di patologia....
Tutti questi discorsi fisiopatologici nisba!
Fortunatamente è cambiato il responsabile dei corsi e la situazione è cambiata!

skiermas
27-04-2008, 21:14
ah.. ok.
comunque non ti credere che al mio corso si sia arrivati a chissà quali livelli...

diciamo chele varie lezioni erano del tipo
1) l'aria entra ed esce
2) il sangue viaggia in circolo
3) ogni variazione non è positiva.

però ogni tanto uscivano degli approfondimenti... :D

SmnCRI
27-04-2008, 23:55
Qui si entra in un territorio minato, che solo chi fa il medico può risolvere (Pixxx, intervieni...).

Io provo a dare la mia interpretazione. Il discorso dei bassi flussi di O2 nei paziente con broncopneumopatia ostruttiva (BPCO) è sacrosanto, ed è legato al fatto che tendenzialmente qs Pz hanno un'ipossia con ipercapnia, ovvero poco O2 nel sangue e tanta CO2, che si accumula perchè gli scambi non sono propriamente funzionali. E' l'ipercapnia che fa respirare la ventilazione al Pz.
Per la fibrosi polmonare è diverso, perchè mi sembra (ma non vorrei dire boiate) che ci sia ipossia e ipocapnia (poco O2 e poca CO2) quindi non credo ci siano grosse controindicazioni a dare O2 nell'ambito di un intervento extraospedaliero.

Sono tuttavia Pz che viaggiano costantemente con valori di saturazione <90%, che non devono spaventare, quindi credo sia meglio mantenere durante il trasporto lo stesso flusso di O2 che faceva al domicilio, magari con un controllo costante della SaO2 (ed eventualmente aumento del flusso in caso di saturazione).
Comunque sia il discorso generale è che il soccorso si svolge con tempi ridotti, tali per cui anche flussi elevati non portano a complicanze particolari.


Ma mi affido alle parole di Pixxx o altri.

jeppovallelunga
28-04-2008, 00:05
Comunque sia il discorso generale è che il soccorso si svolge con tempi ridotti, tali per cui anche flussi elevati non portano a complicanze particolari.
e qui sta l'inghippo per le nostre linee guida visto che max 20 minuti sei in P.S. inpongono O2 ad alti flussi a tutti,visto che i tempi non permetterebbero l'innescarsi del compenso della co2.
comunque attendiamo Pix per le dovute delucidazioni

Enricocr
28-04-2008, 12:06
idem, ed aggiungo..... ora che il materiale di "consumo" ce lo fornisce il 118, sono previste solo più le reservoire (no occhialini, no venturi)......
noi per ora andiamo avanti con le nostre scorte, e nel frattempo chiariremo il discorso.... a costo di doverle acquistare noi come associazione non ha senso non averle in ambulanza quando possono servire :evil:

p.s. già si iniziano a vedere i soliti "italici-escamotage" di chi fa postazione in pronto soccorso, ma che senso ha tutto ciò ?

Fox1
28-04-2008, 17:18
La fibrosi polmonare non c'entra assolutamente niente con le BPCO.. è una malattia degenerativa e consiste in poche parole in una infiammazione cronica delle pareti alveolari con una fibrosi progressiva (cioè tessuto fibroso si sosituisce a quello di scambio degli alveoli causando il deficit di ossigeno..

Comunque quello che più interessa è che questa malattia è trattata come terapia palliativa con ossigeno ad alte concentrazioni per migliorare l'ipossiemia.. logicamente questo in ambito ospedaliero.. ma penso sia applicabile anche in extraospedaliero..

L'unica possibilità di vita per un paziente con questa malattia è il trapianto di polmoni, altrimenti solitamente non si superano i 6 anni di vita dalla diagnosi..

Non vorrei sbagliarmi e aspetto informazioni da pix..

alcabra
28-04-2008, 17:23
Ma nel corso non vi avevano parlato di questi meccanismi? nemmeno nel caso del tossico in overdose?

Forse è solo la mia abitudine a non avere un caposquadra in senso gerarchico ma penso che queste siano cose comuni a tutto l'equipaggio.

Mi rinfreschi la memoria? Avevo sentito parlare di particolarita' per il tossico ma non ricordo affatto nulla!
Mi dai info xfav?

skiermas
28-04-2008, 19:41
ti riporto il brano a pag 189 del manuale "scenari di soccorso"

Seconda edizione:
"qualora la persona intossicata respirasse con frequenze molto basse ma autonomamente bisognerà assolutamente astenersi dal somministrare ossigeno. Per comprendere le ragioni di cio occorre conoscere i meccanismi che inducono a respirare autonomamente.
esistono dei centri di controllo che misurano costantemente la quantità di CO2 nel sangue e quando essa sale ci spingono a respirare per eliminarla.
qualora essi fossero inibiti esiste un secondo sistema di controllo che valuta la % di O2. qualora essa fosse troppo bassa stimola a respirare.

l'assunzione di oppiacei ha come effetto l'inibizione dei primi centri di controllo per cui si passa al secondo sistema. Con l'O2 anche questo sistema verrebbe ingannato e si inibiscono gli stimoli."


Nell'ultima edizione questo brano è stato modificato.

"in presenza di frequenza respiratoria molto bassa si deve somministrare ossigeno e prepararsi a supportare la ventilazione in attesa dell'MSA.
SEBBENE LA SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO IN ALCUNE SITUAZIONI POSSA INIBIRE I CENTRI DEL RESPIRO A CAUSA DELL'INTERAZIONE DEGLI OPPIACEI, IL SOCCORRITORE DEVE OSSIGENARE UNA PERSONA IPOSSICA AL FINE DI EVITARE DANNI PERMANENTI IN ATTESA DELL'MSA.
nel caso si verificasse l'arresto respiratorio, si procede con il BLS"

Spero di essere stato chiaro...

personalmente capisco che il rischio di arresto sia minimo.. ma non condivido la nuova versione.. anche perchè se entriamo in AR, non so quante possibilità gli lasciamo di sopravvivere.

SmnCRI
28-04-2008, 20:34
Ma nel corso non vi avevano parlato di questi meccanismi? nemmeno nel caso del tossico in overdose?

Forse è solo la mia abitudine a non avere un caposquadra in senso gerarchico ma penso che queste siano cose comuni a tutto l'equipaggio.

Mi rinfreschi la memoria? Avevo sentito parlare di particolarita' per il tossico ma non ricordo affatto nulla!
Mi dai info xfav?

Il discorso dell'intossicazioni da oppiacei non è dissimile da quello della BPCO. Fondamentalmente gli oppioidi (che possono essere l'eroina che si spara il tossicomane, ma anche la morfina utilizzata dal malato terminale per alleviare il dolore) deprimono i centri respiratori bulbari, quindi ipossia e ipercapnia, ovvero accumulo di CO2, che però rappresenta lo stimolo alla ventilazione. Somministrare O2 migliora l'ipercapnia e toglie quindi lo stimolo ventilatorio.
Quindi di fronte all'intossicato da oppiacei in bradipnea, l'ideale è ventilarlo con ambu.

alcabra
29-04-2008, 13:55
grazie, era proprio una cosa che ignoravo completamente anzi, domenica mattina mi sono ritrovata su un servizio di pz tossico in crisi di astinenza. (anche se non credo fosse in astinenza in quanto aveva bava alla bocca).
Mi e' venuto un dubbio terribile se dargli O2 o no.
Aveva pressione alle stelle, saturazione a 92 e fc a 55, gli abbiamo dato O2 a 6Lt (dietro telefonata a CO), dopo 3-4 minuti e' diventato completamente incosciente (polso presente);
abbiamo aumentato la dose di O2 a 12 Lt e si e' ripreso dopo 2 mn. All'arrivo in PS si e' messo urlare come un matto perche' gli girava la testa a mille, credo sia stato l'O2 ad alti flussi, possibile? :?:

Ciuppy
29-04-2008, 15:26
Il discorso dell'intossicazioni da oppiacei non è dissimile da quello della BPCO. Fondamentalmente gli oppioidi (che possono essere l'eroina che si spara il tossicomane, ma anche la morfina utilizzata dal malato terminale per alleviare il dolore) deprimono i centri respiratori bulbari, quindi ipossia e ipercapnia, ovvero accumulo di CO2, che però rappresenta lo stimolo alla ventilazione. Somministrare O2 migliora l'ipercapnia e toglie quindi lo stimolo ventilatorio.
Quindi di fronte all'intossicato da oppiacei in bradipnea, l'ideale è ventilarlo con ambu.

Per quanto non possa che quotare l'intervento ... ti ricordi che il protocollo locale dice una cosa diversa, vero? :wink:

nett1
29-04-2008, 15:28
allora......o2 ad altri flussi su overdose da oppiacei causa arresto respiratorio, pero' ......e adesso faccio la figura dell antipatico......

si litiga per ore sul fatto che non dobbiamo saper riconoscere macchie ipostatiche, rigor mortis miosi o midriasi pupillare........ e poi si entra in merito a questi altri argomenti puramente medici? tante CO ti consigliano O2 ad alti flussi perche pensano (non ne entro nel merito) che come volontario dovresti saper sostenere il respiro in caso di arresto respiratorio...ma....

alcabra
29-04-2008, 15:32
ma?

nett1
29-04-2008, 15:57
e' solo un intercalare..... :)

si potrebbe concludere con minnnnghiaaaaaaaaa, ayoooooooo, ciumbia o qualsiasi altra cosa

alcabra
29-04-2008, 16:07
e no dai, quale sarebbe il trasporto piu' idoneo per un tossicodipendente? tu cosa faresti? bene o male tutti i servizi comprendono "manovre" di tipo medico - non invasive pero' - cosa mi dici per questo caso? O2 o no?
ciau

Enricocr
29-04-2008, 16:26
in questi casi, pur con MSA in arrivo, farei come faccio io.... cioè telefonata in centrale..... parli con l' infermiere ed il dialogo (vissuto) è più o meno questo:
soccorritore: "paziente in overdose, l' amico riferisce eroina mischiata ad altre sostanze che nemmeno lui ha saputo precisare :shock: , FC 60 FR 10 SpO2=80% in AA, ma era al freddo quindi rilevazione "dubbia", ora è in ambulanza, do ossigeno - e come - oppure no ?"
c.o. : "ma sì, un po....".....
soccorritore: "ok, grazie.... a quanti litri ?"
c.o. : "ma, diciamo 6....."
soccorritore: "quindi con venturi"
c.o. : "beh, sì, è meglio" ( .... )
soccorritore: "grazie"
....
intanto preparo a portata di mano ambu in caso di peggioramento di rilievo.... arriva MSA:
soccorritore: riferisco a mike parametri e decisione O2 in accordo con C.O.
mike: (all' infermiere) "prepariamo IL SOLITO"
soccorritore: "l' ossigeno lo lasciamo così ?"
mike: "aspetta, lasciaglielo finche non facciamo terapia, poi lo togliamo"
.....

nett1
29-04-2008, 17:04
esattamente....chiedo alla CO e preparo canula e ambu

Pitbull1983
29-04-2008, 17:13
per esperienze personali,tossici in overdose,saturavano sempre 60/70% mai di più,e sempre abbiamo supportato con ambu perchè non avevano una respirazione autosufficente.

jeppovallelunga
29-04-2008, 17:57
di solito il tossico respira male anche per motivi meccanici,quindi si iperestende si somministra O2 con reservour (minimo 8l/min) e giustamente ambu a portata di mano.
p.s. questo per le linee guida 118 tigullio soccorso

Enricocr
29-04-2008, 18:36
di solito il tossico respira male anche per motivi meccanici,quindi si iperestende si somministra O2 con reservour (minimo 8l/min) e giustamente ambu a portata di mano.
p.s. questo per le linee guida 118 tigullio soccorso

cosa interessante:

-nello standard formativo V.S. Piemonte 118 "allegato A" si cita il caso di intossicazione da oppiacei come un caso in cui l' ossigeno è controindicato

-nel POS dell' ossigeno dello standard formativo V.S. Piemonte 118 ("allegato B" ma che è parte integrante dell' allegato A), l' unica controindicazione per l' O2terapia (sempre ad alti flussi) è la presenza di BPCO o simili, ma viene ribadito che nei rari casi in cui si causasse AR si è in grado di intervenire, quindi.... somministrare sempre O2 ad alti flussi: qui NEMMENO si citano le controindicazioni in caso di intossicazione da oppiacei

io aggiungo e ribadisco: se ci sono 2 casi dubbi (patologie respiratorie croniche ed intossicazioni da oppiacei), e sappiamo che lì è palesemente controindicato, o siamo dei "robot", il cui software dice "dare ossigeno alti flussi" e quindi agiamo così, o ci mettiamo del nostro e ci consultiamo con la C.O., che a ragion veduta ci dirà cosa fare (e guarda caso vedi la risposta di cui sopra);

nel dubbio per carità, protocollo operativo sanitario docet..... ma se siamo in grado di andare un poco più in la e capire che in certi casi FORSE non è opportuno (il "forse" sta solo ad indicare che non essendo medici non possiamo fare diagnosi, ma solo "sospettare"), chiediamo a chi di competenza, così non avremo solo fatto il servizio.
Avremo fatto il servizio MEGLIO :wink:

jeppovallelunga
29-04-2008, 18:59
di solito il tossico respira male anche per motivi meccanici,quindi si iperestende si somministra O2 con reservour (minimo 8l/min) e giustamente ambu a portata di mano.
p.s. questo per le linee guida 118 tigullio soccorso

cosa interessante:

-nello standard formativo V.S. Piemonte 118 "allegato A" si cita il caso di intossicazione da oppiacei come un caso in cui l' ossigeno è controindicato

-nel POS dell' ossigeno dello standard formativo V.S. Piemonte 118 ("allegato B" ma che è parte integrante dell' allegato A), l' unica controindicazione per l' O2terapia (sempre ad alti flussi) è la presenza di BPCO o simili, ma viene ribadito che nei rari casi in cui si causasse AR si è in grado di intervenire, quindi.... somministrare sempre O :wink: 2 ad alti flussi: qui NEMMENO si citano le controindicazioni in caso di intossicazione da oppiacei

io aggiungo e ribadisco: se ci sono 2 casi dubbi (patologie respiratorie croniche ed intossicazioni da oppiacei), e sappiamo che lì è palesemente controindicato, o siamo dei "robot", il cui software dice "dare ossigeno alti flussi" e quindi agiamo così, o ci mettiamo del nostro e ci consultiamo con la C.O., che a ragion veduta ci dirà cosa fare (e guarda caso vedi la risposta di cui sopra);

nel dubbio per carità, protocollo operativo sanitario docet..... ma se siamo in grado di andare un poco più in la e capire che in certi casi FORSE non è opportuno (il "forse" sta solo ad indicare che non essendo medici non possiamo fare diagnosi, ma solo "sospettare"), chiediamo a chi di competenza, così non avremo solo fatto il servizio.
Avremo fatto il servizio MEGLIO ::
il quote è d'obbligo sia per i riferimenti che per la logica :wink:

skiermas
29-04-2008, 20:12
condivido sulla chiamata, tanto devi richiedere l'intervento MSA (e avevo riportato le due versioni del manuale per alcabra).

mi lascia perplesso la frase "siamo in grado di sostenere la respirazione"...

Sinceramente ho molti dubbi..
:? :? :? :?

Enricocr
30-04-2008, 12:12
quella frase io la reputo " 'na boiata " !

in teoria serve a giustificare (lavarsi la coscienza) in merito al "se lo mando in arresto respiratorio", come dire "va beh, pazienza, poi lo salvo" :shock: :?

ma come, facciamo andare praticamente volontariamente uno verso l'arresto respiratorio, solo perchè si presume che poi siamo in grado di ventilarlo ? :? :?

che poi ripeto, fossero mille mila i casi di controindicazione dell'ossigeno (che portano all' arresto respiratorio), va beh, anche se in tal caso dubito che il protocollo permetterebbe ai volontari di somministrarlo, ma essendo un paio, credo che come viene richiesto di ricordarsi la sequenza per usare il ked, un paio di nozioni in più di teoria possiamo farcela a ricordarle..... (scommetto che chiunque ha letto questa discussione già le ricorda senza sforzarsi, no ?)

skiermas
30-04-2008, 13:35
enricocr.. speravo che qualcuno con più titolo di me intervenisse..

cioè.. a volte non riescono gli anestesisti (e i medici in generale) a fornire una respirazione artificiale meccanica in sala operatoria e dovrei riuscirci io?

Poi sinceramente... se respira (bene - male) vuol dire che in qualche modo se la sta cavando.
Se smette sarò pronto a ventilare.. ma saprò che nel momento in cui prendo l'ambu.. gli rimangono pochissime speranze.