Scenario: scale

[gbas]

Buongiorno a tutti!
Come sempre io cercherò in questo scenario di dare la possibilità a chi è un sanitario di ragionare -e agire- come tale.

Nel tentativo di rendere però più interessante e formativa la discussione (e di migliorare i miei scenari), coinvolgendo anche chi sanitario non lo è, vi chiederei alcune cose:
- di porre attenzione alla parte "pratica" dello scenario: il materiale che preparate, le modalità di evacuazione/immobilizzazione
- di spiegare il motivo delle vostre valutazioni/azioni, in modo da favorire il confronto su questi aspetti.

Inizio ora con lo scenario:

In una fredda sera di dicembre siete capo equipaggio di un MSB,
il cui equipaggio si compone, oltre a voi, di:
- un autista soccorritore
- un affiancato al suo terzo turno di affiancamento

Avete a disposizione, oltre alla normale attrezzatura, un monitor multiparametrico con possibilità di invio del tracciato alla centrale operativa.

Alle 20.01 il telefono squilla:
"Per te codice rosso, paziente di 84 anni caduto dalle scale. Cosciente ma disorientato, se ti serve MSA te ne libero una, ma al momento non ne ho disponibili...fammi sapere appena puoi"

Il target è a 4 minuti di viaggio, in un alto palazzo. Il piano è il 9°.

DEA I a 2 km dal target (4 minuti circa)
DEA II (trauma center) a 11 km dal target (20 minuti circa)
DEA II (non trauma center) a 8 km dal target (12 minuti circa)

[skiermas]

fino alla prima valutazione direi che c'è poco da fare.
Appurato che il paziente abbia ABC presenti (se è cosciente lo dò per fatto) direi di valutare:
- altezza della caduta (1 gradino, 1 rampa, 2 piani...)
- motivo della caduta (svenimento, inciampo...)

poi:
- condizioni pregresse (osteoporosi, protesi anca...)
- danni riportati (fratture evidenti o facilmente identificabili).

[gbas]

Salite fino al nono piano. Il paziente è prono, la testa sul pianerottolo, il corpo ancora sugli scalini. Le braccia sono allungate lungo i fianchi, non reagisce al vostro arrivo. Da una ferita sulla testa è uscito sangue in quantità limitata, no deformità evidenti. Caduta probabilmente da una rampa.

Nessuno ha assistito alla caduta: gli inquilini del pianerottolo hanno sentito un rumore, hanno aperto la porta e hanno trovato l'uomo.

Di seguito un ABC primario rapido, poi chiedete cosa volete sapere in modo più approfondito:

A: prime vie aeree pervie, presenza rumori respiratori. P/AVPU (ha gli occhi aperti, sguardo fisso. Dopo stimolo doloroso emette un lamento, ma non ha altre reazioni)
B: difficile da valutare per la posizione. Bradipnea.
C: polso radiale assente, carotideo presente, bradicardico.

I presenti non sono a conoscenza delle condizioni di salute dell'uomo.

[Giosuè]

C'è un posto per far atterrare l'elicottero nelle vicinanze? Altrimenti lo farei arrivare alla piazzola del DEA1..

Gran paziente "de mierda". Serve l'anestesista che DEVE arrivare. E pure velocemente.
Nel mentre direi che lo si gira, uno predispone tutto per l'evacuazione.. ventilazione assistita con Ambu, pads defi e poi farei accesso venoso (se non riesco velocemente andrei di intraossea, salvo si vedano deformità agli arti).

E ABCDE secondario...+ SAMPLER...

Oltre a tutto il resto, già un'alterazione di respiro + bradicardia mi piacciono poco..manca solo il terzo parametro...

[gbas]

Siete in periferia di una grande città, l'elicottero non ha posti in cui atterrare e il DEA I non ha piazzola. Se chiamate la centrale potete avere un MSA sul posto in circa 10 minuti.

Per l'aspetto girarlo/evacuazione: vista la posizione anomala come vi comportate?

A voi ABCDE (contiamo di averlo girato, poi si può discutere su come girarlo e spostarlo):

A: no sangue, no dentiera/denti rotti, no corpi estranei. Rumori respiratori.
B: FR=8/min, espansione toracica simmetrica, no segni di trauma al torace. Respiro corto, spezzato, rumoroso. SpO2=84%, rilevabile solo all'orechhio.
C: polso radiale assente, carotideo presente. FC=30/min. Cute pallida, asciutta, fredda. PAO non rilevabile dal monitor. No emorragie rilevanti,
bacino stabile.
D: P/AVPU, GCS=8 (2,2,4). Pupille isocoriche, normoreagenti, sguardo fisso.
E: piccola ferita tempia dx, con lieve perdita ematica. No deformità o segni evidenti di trauma in altri ditretti corporei.

SAMPLER non eseguibile

Se volete sapere altro non esitate, per il momento placche attaccate, non riuscite a reperire un accesso venoso, vada per l'intraossea.

[Giosuè]

Glicemia e temperatura (andrei di sonda esofagea)?

Ambu e ossigeno ad alti flussi, 10-12 ventilazioni al minuto. Lo girerei nel modo più orizzontale possibile e più atraumatico possibile. ECG? Onde J?

Vada ovviamente per l'MSA.

[skiermas]

primo step log roll su spinale, quindi ci si mette orizzontali .

L'idea generale mi spinge verso un qualcosa di anche neurologico, pupille?

Una volta orizzontali, si dà ossigeno alti flussi, si completa con il ragno e collare e via..

Se fossi dalle mie parti probabilmente DEA I per cercare di tamponare la situazione e trasferire, volendo ci sta anche un rendez-vous con MSA (ad occhio, tempo che scendiamo le scale e carichiamo sentiamo le sirene).

[gbas]

Glicemia: 95 mg/dL
Temperatura (timpanica, sonda esofagea non disponibile): 36,2°

Con ossigeno ad alti flussi e ambu SpO2=98%; con solo ossigeno e niente ambu SpO2=90%.
All'ecg no onde J. Blocco atrio ventricolare III grado.

Iniziate a scendere le scale o aspettate MSA sul posto? Suona il telefono: "Ciao! Hai un aggiornamento da dare a MSA mentre arriva?"

[Giosuè]

Uff, speravo per il paziente avesse 28°C.

Direi pacing in posto, assistendo la ventilazione. Midazolam e/o oppiaceo per il pacing.

Aspetterei che il pacing funzioni e, nel caso non funzionasse, aspetterei MSA e nel frattempo preparerei tutto affinché quando arriva sia tutto ok. 9 piani con un paziente GCS8 senza via aeree gestite non li farei tanto volentieri...

Aggiornamenti beh, quello che ho trovato....

Al DEA1 c'è la cardio interventistica (chir/coro)?

[gbas]

Uff, speravo per il paziente avesse 28°C.

Direi pacing in posto, assistendo la ventilazione. Midazolam e/o oppiaceo per il pacing.

Aspetterei che il pacing funzioni e, nel caso non funzionasse, aspetterei MSA e nel frattempo preparerei tutto affinché quando arriva sia tutto ok. 9 piani con un paziente GCS8 senza via aeree gestite non li farei tanto volentieri...

Aggiornamenti beh, quello che ho trovato....

Al DEA1 c'è la cardio interventistica (chir/coro)?

Pacing funziona: polso radiale rilevabile dopo qualche minuto, PAO= 98/60. Paziente pronto per il trasporto.

Al DEA I non c'è cardiologia interventistica: è presente solo nel DEA II non trauma center.